La Polysomnographie (PSG)

Un examen de polysomnographie, qu’est-ce que c’est ?

Une polysomnographie est un examen de nuit permettant d’analyser plusieurs données physiologiques (activité cérébrale, oxygène etc..) influençant ou résultant du sommeil d’un patient. Cela permet de détecter et de quantifier des anomalies neurologiques et respiratoires en vue de comprendre l’origine précise de ses troubles et envisager le traitement le plus adapté. Les données enregistrées se focalisent sur :

• L’activité cérébrale (EEG) afin de visualiser la structure du sommeil.
• Les mouvements oculaires et mentonniers (EOG / EMG) afin d’identifier les stades.
• Les mouvements des jambes (EMG) afin d’identifier possiblement un SJSR / MPJS.
• Les flux d’air nasaux et buccaux afin d’identifier les apnées obstructives.
• Les mouvements thoraciques pour identifier les apnées centrales et obstructives.
• La fréquence cardiaque (ECG) en corrélation avec les apnées.
• Le taux d’oxygène dans le sang (oxymétrie) en corrélation avec les apnées.
• La position du patient qui peut influencer les apnées.

Pour quelle suspicion de pathologie passe-t-on une polysomnographie (PSG) ?

La polysomnographie (PSG) est une exploration du sommeil avancée permettant d’analyser des perturbations profondes du sommeil. Lorsqu’un patient se présente à son médecin qui suspecte alors un trouble du sommeil autre qu’un syndrome d’apnées du sommeil, handicapant réellement le patient, une PSG peut être envisagée. Les individus suspectés d’être affectés par un SAS seront davantage dirigés vers une polygraphie ventilatoire (PV). Lorsqu’un patient est suspecté d’insomnies ou d’hypersomnies sévères, de perturbations neurologiques comme l’épilepsie ou autres, de SJSR ou encore de parasomnies, le patient est directement orienté vers une PSG.

En cas de doutes sur une potentielle suspicion d’apnées ou de troubles du sommeil de votre part, présentez-vous à votre médecin muni(e) d’un questionnaire d’Epworth et d’un agenda du sommeil remplis par vos soins sur 15 jours. Le test est disponible à droite de l'écran dans "Evaluer ma somnolence au quotidien"

Comment se déroule cet examen ?

Il existe plusieurs façons de passer une polygraphie ventilatoire (PV). La manière dont elle doit se réaliser dépendra du choix du médecin spécialisé.

Examen type 2 : PSG / non surveillé / avec 7 signaux enregistrés

La PSG en ambulatoire (chez soi) est rarement pratiquée chez l’adulte et réalisée généralement sur les enfants. Le prestataire de santé ou l’équipe médicale se déplace chez le patient et installe la polysomnographie puis laisse le polygraphe pour une nuit d’enregistrement avant de revenir le lendemain chercher l’équipement et les données enregistrées.

Examen type 1 : PSG / surveillé / avec 7 signaux enregistrés

1 - L’examen se déroule généralement dans une unité du sommeil à l’hôpital ou dans une clinique spécialisée. Le patient se présente avant la nuit à l’établissement muni de :

• Sa carte d’identité,
• La convocation au rendez-vous,
• L’ordonnance des médicaments prescrits habituellement,
• Un pyjama confortable,
• Un nécessaire de toilette,
• De la lecture (éviter les écrans).

Il est conseillé de ne pas consommer de café et d’éviter les excès d’alcool la veille de l’examen. Pour que l’examen soit de qualité, il est indispensable que la peau soit bien préparée :

• Visage rasé pour les hommes (la moustache est acceptée),
• Pas de crème ou de maquillage sur la peau.
• Pas de vernis à ongles ni de faux ongles.

2 - Une fois le patient installé dans une chambre et habillé d’un pyjama pour la nuit, un infirmier ou technicien du sommeil vient équiper le patient de capteurs, d’électrodes sur le cuir chevelu et de ceintures thoraciques. L’ensemble de ces éléments permettent de relever des informations permettant d’analyser et d’identifier des troubles du sommeil.

3 - Le patient s’installe seul dans son lit et laisse venir le sommeil. Durant la nuit, l’équipe médicale se situe dans une salle annexe et observe les données enregistrées.

4 - Une fois la nuit écoulée, l’équipe médicale enlève l’ensemble des capteurs et laisse le patient quitter l’hôpital. Entre l’entrée et la sortie de l’hôpital, il faut compter une douzaine d’heures. Les résultats lui seront communiqués après analyse des données par un spécialiste.

Qu’analyse-t-on ?

L’ensemble des données enregistrées peuvent être re-transcrites par des logiciels spécifiques à la polygraphie et à la polysomnographie. Ces données physiologiques (électroencéphalogramme, oxymétrie, flux nasal, mouvements thoraciques, fréquence cardiaque, mouvements des jambes) sont représentées par des fréquences alignées les unes aux autres à l’instant T où elles ont été enregistrées. Ce qui permet de mettre en corrélation les réactions de l’organisme entre elles et d’observer les troubles respiratoires. En faisant défiler le graphe de gauche à droite, on peut observer l’ensemble des données de la nuit qui s’écoule.

L’analyste doit observer les différentes données de la nuit par tranche de 30secondes afin d’interpréter et annoter les événements : construction de l’hypnogramme, micro-éveils, mouvements périodiques des jambes, apnées obstructives, apnées centrales, apnées mixtes et les hypopnées.

Définition des événements :

• Micro-éveil :

• Augmentation brutale de la fréquence EEG incluant alpha, theta, ou rythmes > 16 Hz (sauf fuseaux)
• D’une durée comprise entre 3 et 15sc, au-delà, il s’agit d’éveil. Précédée d’au moins 10sc de sommeil stable.
• En REM, il doit y avoir une augmentation du tonus mentonnier d’au moins 1sc.

Il est considéré normal d’avoir entre 5 et 10 μ-éveils / h pour quelqu’un de jeune et 25 à 40 μ-éveils / h pour quelqu’un de > 60 ans

• Mouvements périodiques de jambe :

• Entre 0,5 et 10sc.
• Au moins 25% > à l’amplitude normale de l’EMG jambier.
• Intervalle entre 2 mouvements : 5 à 90sc. Si < à 5sc, il ne faut en compter que 1.
• Périodicité : minimum 4 mouvements.
• Non comptabilisé si il survient 0,5sc avant ou après une apnée/hypopnée.

• Les apnées :

• Apnée obstructive : Arrêt du flux d’air (≥ 90%) durant au moins 10 secondes avec mouvement respiratoire du thorax.

• Apnée centrale : Arrêt du flux d’air (≥ 90%) durant au moins 10 secondes avec absence de mouvement respiratoire.

• Apnée mixte : Arrêt du flux d’air d’au moins 10 secondes, l’apnée débute comme une centrale, mais se termine avec des efforts ventilatoires.

• Hypopnée :

   Recommandations françaises :

• Diminution d’au moins de 50% du flux ventilatoire
• Diminution de moins de 50% + une désaturation en oxygène > 3% OU un micro-éveil (10 sc)

   Recommandations américaines :

• Diminution d’au moins 30% du flux ventilatoire + une désaturation en oxygène >3% OU un micro réveil (10 sc)

Inconvénients de la recommandation américaine : certaines hypopnées n’engendrent pas de désaturation en oxygène, même avec une diminution de plus de 50% du flux. La recommandation américaine ne prenant pas compte l’hypopnée s’il n’y a pas de désaturation, les hypopnées sont sous-évaluées dans l’IAH final.

L’analyse complète donne un indice appelé IAH pour Indice d’Apnée / Hypopnée. Cet indice est une moyenne sur la nuit du nombre d’apnées et d’hypopnées par heure d’enregistrement.

Ex : IAH : 45 --> 45 Apnées / heure

Le syndrome d’apnée du sommeil (SAS) est considéré comme :

• SAS léger : 5/h ≤ IAH ≤ 15/h
• SAS modéré : 15/h ≤ IAH ≤ 30/h
• SAS sévère : IAH ≥ 30/h

 

 

 

Installation d’une polysomnographie ventilatoire sur un patient

1 - Demander au patient de se mettre en pyjama et lui poser la question si rien d’essentiel n’est à prévoir dans les 45 min qui suivent.

2 - Pose de l’électro-encéphalogramme (EEG)

Schéma de la position des électrodes à respecter suivant la norme internationale 10-20

Dans le montage 10 - 20 de Jasper, les électrodes sont placées de façon symétrique et équidistante. La notation des électrodes sont : Fronto-Pariétal / Frontal / Central / Pariétal / Temporal / Occipital. Chiffre : 1, 3, 5 Impaire à Gauche - 2, 4, 6 Paire à droite - Z se situe sur la ligne médianne.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3 - Pose de l’électro-oculogramme (EOG) et de l’électromyogramme mentonnier (EMG)

Avant d'installer l’électro-oculogramme et l’électromyogramme mentonnier, préparer et nettoyer la peau suivant le même principe que l’EEG : à l’aide d’un coton-tige et de la pâte abrasive NuPrep,frotter légèrement les sites où seront positionnées les électrodes. Nettoyer ensuite à l’aide d’une compresse imbibée d’alcool. Remplir, en excès, les cupules des électrodes de pâte conductive Ten20.

Placer les électrodes EOG près des yeux et les électrodes EMG sur le menton selon les recommandations de la SFRMS (AASM) :

• EOG-L est placée 1 cm en–dessous de la commissure externe de l’œil gauche.
• EOG-R est placée 1 cm au-dessus de la commissure externe de l’œil droit.

Les deux électrodes EMG-M sont placées environ 1 cm au-dessus de la mâchoire inférieure. Une électrode doit être placée à 2 cm sur la gauche par rapport au milieu du menton, l’autre doit être placée à 2 cm sur la droite.

Remarque: fixer séparément les électrodes (pour éviter toute conduction électrique entre elles) à l’aide de sparadrap afin de les maintenir en place. Au niveau de la boîte têtière, le branchement des électrodes peut se faire indifféremment.

4 - Installation de l’électromyogramme jambier (EMG-J) :

Deux électrodes doivent être placées sur les muscles jambiers antérieurs, qui se trouvent le long du tibia, légèrement vers l’extérieur. Pour mieux localiser le muscle jambier antérieur, demander au patient d’effectuer des flexions du pied : on sent le muscle bouger sous les doigts. Les électrodes doivent être alignées le long du muscle et être distantes de 5 cm. Pour les maintenir en place, appliquer du sparadrap sur chaque électrode. Faire attention à ce que les sparadraps ne se touchent pas pour éviter toute conduction électrique directe entre les électrodes.

Demander au patient de faire passer les câbles de l’électromyogramme jambier (EMG jambier) le long de sa jambe dans son pyjama et de les faire sortir du pyjama au niveau de la hanche. Vous pouvez relier les câbles à la boite têtière.

5 - Installation de l’électrocardiogramme (ECG) :

Dans un premier temps, avant l’application des électrodes, il est conseillé de dégraisser la peau avec de l’alcool afin de diminuer les signaux parasites au niveau de l’ECG. Relier les 2 électrodes autocollantes jetables aux câbles d’électrodes ECG puis en appliquer une sous la clavicule droite du patient. La deuxième s’appliquera sur le flan gauche, de façon à ce que l’axe imaginaire pouvant relier les deux électrodes passent par le coeur. Les recouvrir de sparadrap, si nécessaire, puis faire passer les fils par l’ouverture du col afin de pouvoir les relier à la boîte têtière par la suite.

6 - Installation des sangles thoraco-abdominales :

Les mouvements respiratoires peuvent être détectés à l’aide de 2 sangles élastiques positionnées sur le thorax et l’abdomen et placées par dessus le pyjama.

La sangle thoracique doit être placée autour de la poitrine pour les hommes (au niveau des mamelons) et au-dessus de la poitrine pour les femmes. On y trouve généralement le capteur de position en plus du capteur de mouvements thoraciques.

La sangle abdominale doit être placée autour de l’abdomen au niveau du nombril. On y trouve généralement la boite têtière en plus du capteur de mouvements abdominaux.

Pour obtenir un signal optimal, il est conseillé de serrer les sangles (20% d’élasticité) mais sans excès pour ne pas gêner la respiration du patient. Pour une meilleur tenue, il est également conseillé de mettre du sparadrap sur les sangles afin de les relier au pyjama.

Relier les câbles de l’électrocardiogramme (ECG) et de la sangle thoracique à la boîte têtière.

7 - Pose de l’oxymétrie (SpO2) :

L’oxymétrie de pouls permet d’enregistrer la saturation du sang en oxygène (SpO2) ainsi que l’onde du pouls. Il est indispensable qu’il n’y ait pas de vernis à ongles ou d’autres éléments pouvant perturber le signal. Placer le capteur sur le majeur ou l’annulaire de la main non dominante afin d’éviter une gêne de motricité.

La source lumineuse se place côté ongle, fil vers le haut de la main. Pour éviter toute traction excessive sur le capteur, faire une boucle autour du poignet.

Fixer le capteur à l’aide de sparadrap autour du doigt et les câbles sur la main. Faites passer le câble à l’intérieur de la manche et les faire sortir par le col du pyjama pour les relier ensuite à la boîte têtière.

8 - Pose de la canule nasale et/ou de la thermistance + capteur de ronflement :

La thermistance est un capteur thermique couramment utilisé pour enregistrer le flux aérien. Il produit un signal non quantitatif qui se base sur la différence de température entre l’air inspiré et l’air expiré.

Les deux premières extrémités du capteur à thermistance doivent être placées directement sous le nez du patient. La troisième extrémité (non visible sur la photo) doit être placée juste en face de la bouche, au milieu des deux lèvres, afin de détecter un flux quand la bouche est ouverte. Faire courir le câble du capteur par-dessus les oreilles et sous le menton. Glisser la tubulure de serrage vers le cou pour que l’ensemble tienne confortablement.

Remarque : éviter de placer les capteurs en contact avec la peau car cela perturberait de manière importante le signal du flux.

La canule nasale est un capteur de flux dont les extrémités sont placées dans les narines. Le capteur enregistre la pression de l’air à l’expiration. Faire courir le câble du capteur par-dessus les oreilles et sous le menton. Glisser la tubulure de serrage vers le cou pour que l’ensemble tienne confortablement.

Le capteur de ronflement peut constituer une aide à la classification des apnées dans les montages de polygraphie. Le capteur se positionne sous la pomme d’Adam, dans le creux sus-sternal, même si celui-ci possède une surface collante il est préférable de le maintenir à l’aide de sparadrap supplémentaire.

9 - Mise en place du filet de maintien

Le filet est à mettre avant ou après l’installation de l’EEG suivant le type de filet que vous possédez. S’il s’agit d’un filet à deux trous il est préférable de le mettre autour du cou du patient avant le montage EEG et de remonter le filet ensuite. S’il s’agit d’un filet avec un seul trou, il est préférable de l’installer après le montage. Découper ensuite le filet de façon à libérer le visage.

10 - Vérification du fonctionnement

Sur le logiciel de lecture, avant de lancer l’enregistrement de nuit il faut procéder à une vérification du fonctionnement de l’installation. Pour cela :

Une fois les impédances de l’EEG testées, il faut procéder à la vérification des électrodes EMG-J, EMG-M, EOG, les mouvements thoraciques et de la thermistance ou canule nasale. L’oxymétrie doit être aux alentours de 90% et le pouls aux alentours de 60 à 80 bat/min. Pour cela, le patient doit effectuer divers mouvements afin de visualiser sur le logiciel une augmentation de l’activité.

Demander au patient d’effectuer les actions suivantes :

• EMG-J : Remonter les orteils de la jambe gauche puis de la jambe droite.
• EOG : Regarder à gauche puis à droite.
• EMG-M : Serrer les dents doucement.
• Canule nasale : Prendre son souffle et souffler par le nez en continu.
• Mouvements thoraciques : Retenir sa respiration quelques secondes.

 

 

 

Les artefacts dans un EEG :

Fonctionnement des filtres & amplificateurs :

Le signal étant en microvolt (μV) nous avons besoin d’un amplificateur pour pouvoir lire le signal, le rendre visible. Le problème que l’on rencontre est que le signal se trouve déformé. On utilise alors des filtres (passe haut / passe bas) permettant de supprimer les signaux non désirés (artefacts). Cet ensemble appelé canal ou voie est situé dans la boite têtière de la machine. C’est sur cet ensemble que l’on peut effectuer les différents réglages. On y trouve également un ohmmètre.

L’amplificateur : 1 cm correspond à 100 μV.

 

Les filtres : ils servent à supprimer les fréquences des signaux non désirés et donc viennent définir la bande passante (en EGG : de > 0,53 Hz à < 70 Hz).

 

Filtre passe bas

Ne laisse passer que les basses fréquences et donc élimine les fréquences rapides (15 à 70 Hz).

Filtre passe haut

Ne laisse passer que les hautes fréquences et donc élimine les fréquences lentes (inférieures à 0,53Hz).

 

 

 

 

 

 

Exemple d’artefacts :

Mouvement oculaire MO dans les électrodes Fp (fronto-polaire)

 

Traces des dents serrées

 

Le patient a trop chaud, la fine couche de transpiration parasite les signaux

 

L’électrode est placée sur une veine/artère ce qui perturbe le signal par des pulsations.

 

Perturbations par un pacemaker

 

Electrode instable

Recommandations d’examen diagnostic :